原创 范智华 医学界风湿免疫频道
*仅供医学专业人士阅读参考
痛风患者的心血管风险不容小觑
撰六、论文答辩的费用不是由省考试院统一定的，是由各专业对应的院校制定的费用。不同地方不同院校有所不同，具体费用可以咨询报考老师或者主考院校。论文提交完后会有答辩。值得注意：论文撰写是需要提前申请的，所以记得留意主考院校的通知。很多自考本科的学生都担心这样的问题久没通过科目考试，我还能毕业吗？文丨范智华
1月11日-13日，由医学界传媒主办的乘“风”破浪——2022风湿年度盘点如期回归，共论学术，碰撞思维，传播风湿最强音。医学界特别邀请到了北京大学人民医院风湿免疫科张学武教授为我们分享2022年痛风的诊治进展，精彩纷呈，一睹为快！
一探究竟——痛风领域最新指南
2022年6月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了痛风的诊断和管理指南。该指南主要涵盖了痛风的诊断和管理，并针对痛风的诊断、痛风发作的治疗以及长期管理和转诊提供了指导建议。
张学武教授指出，非甾体抗炎药、秋水仙碱、短期糖皮质激素依旧是急性期痛风治疗的一线治疗。其中，NICE指南特别强调，一定要注意使用非甾体抗炎药期间的胃肠道反应，同时建议加用质子泵抑制剂来避免非甾体抗炎药导致的胃黏膜损伤或者胃出血。
此外，张学武教授带我们探讨了NICE指南对于痛风长期管理的建议：
1.对于多次或难以处理的痛风发作、慢性肾脏病（CKD）3~5 期、进行利尿剂治疗、有痛风石或慢性痛风性关节炎等症状的痛风患者，应进行降尿酸治疗。
2.对于首次或随后出现痛风发作，但不属于上述情况的患者，应根据达标治疗策略与其讨论降尿酸药物治疗的必要性。
3.确保患者了解降尿酸的重要性，即使在血尿酸水平达到目标后，仍需继续进行降尿酸治疗，且通常为终身治疗。
4.在痛风发作后至少2~4周开始降尿酸治疗。如果痛风发作很频繁，可在发作期间开始降尿酸治疗[1]。
哪些指标是高尿酸血症患者发作痛风关节炎的危险因素?
众所周知，血清尿酸（SU）水平是临床已知痛风关节炎最强的因果预测因子，但只有约20%的长期高尿酸血症会发展为痛风，可以说，高尿酸血症是痛风的必要不充分条件，这促使人们需要进一步探索额外的生物标志物来进行风险预测和分层。
张学武教授分享了一项由英国开展的、基于英国生物可同时报考专科和本科考生可分别报考专科、本科段各专业，也可同时报考同一专业的专科和本科段，但毕业时必须先取得专科毕业证书后才能领取本科毕业证书。部分省市已经开始实施自考专科本科毕业证书同时办理制度，缩短考生取得毕业证的时间。银行的代谢组学研究，该研究通过对105703名英国生物银行（UKB）参与者进行的前瞻性队列分析，以确定168种代谢物与痛风事件的关联。研究发现，糖蛋白乙酰基是一种新型导致痛风发作的生物标志物。
另外，参与多种自身炎症性疾病发病机制的JAKs-STATs信号通路，又将在痛风的发生发展与治疗中扮演什么角色呢？
张学武教授分享了一项研究，该研究通过痛风患者转录组水平及动物实验发现，IL-2-JAK3-STAT5信号通路参与痛风炎症的调节，秋水仙碱可通过抑制IL-2-JAK3-STAT5通路治疗痛风性关节炎的急性发作，且JAK3有望成为急性痛风炎症的治疗靶点。
秋水仙碱的心血管保护作用如何?
的确，秋水仙碱在痛风的治疗中一直扮演着重要角色。心血管疾病近年来已逐渐成为多种疾病的共病之首，秋水仙碱、羟氯喹、甲氨蝶呤、糖皮质激素和非甾体抗炎药等药物对痛风患者心血管事件的影响也成为了大家关注的话题。
张学武教授在此分享了一项研究，该研究探究了抗炎治疗对焦磷酸钙沉积病（CPPD）患者心血管事件的影响，对305例CPPD患者进行了为期3年余的随访。研究发现，CPPD患者不良心血管疾病（CVD）结局与年龄、高胆固醇血症、CKD和CVD史有关。CPPD患者摄入秋水仙碱可降低心血管事件的风险，而甲氨蝶呤和羟氯喹则与此无关。
张学武教授指出，长远来看，秋水仙碱的心血管的保护作用比羟氯喹、甲氨蝶呤、糖皮质激素和非甾体抗炎药等疗法更佳，为秋水仙碱治疗痛风提供了更高的依据。[2]
非布司他的心血管影响
自2018年以来，美国一项比较非布司他与别嘌呤醇对痛风患者心血管影响的CARES研究刊登在NEJM期刊上后，非布司他对痛风患者的心血管影响至今依旧争议不休。
该研究发现，在年龄大于65岁的老年痛风患者中，非布司他的全因死亡率和心血管死亡率高于别嘌呤醇，美国食品与药品监督管理局（备考自学的同学，到当地教育考试院查看自己专业所有科目，然后找教材，一步一个脚印开始学习。报辅导班的同学，只需根据老师的要求来，考试规划、时间安排等老师都会帮你安排好，其他事情不用操心，好好学习就行了。三、网上注册报名自考大多数省份报考时间，一般会在每年2、3月和8、9月开始报名。不同地方时间不同，建议留意当地考试院通知。FDA）因此给非布司他打上了黑框警告。
图1：CARES研究
然而，张学武教授讨论到， CARES研究的高失访率可使研究结果出现偏倚。欧洲一项前瞻、随机、开放性的研究——FAST研究不仅退出率和失访率更低，且根据心血管风险对患者进行随机分组，可以更好地测试安全性事件。FAST研究显示，非布司他与别嘌呤醇的心血管安全性相似[3]。
无独有偶，2022年，韩国的一项研究也显示，非布司他与别嘌呤醇的心血管危险基本一致。张学武教授认为，随着临床研究的不断深入，样本量不断增加，二者之间的心血管死亡率并没有明显区别，非布司他的心血管影响较为乐观。
降血尿酸药物联合免疫抑制剂的优势
随着免疫抑制剂在风湿领域的大放光彩，降血尿酸药物联合免疫抑制剂的相关研究也在进行中。
难治性痛风患者对传统的口服降尿酸药物效果不佳，聚乙二醇化酶可降低这些患者的血清尿酸水平，但缓解率受到抗药抗体（ADA）的限制，这会降低降尿酸效果并增加输液反应（IR）风险。
在类风湿关节炎中，甲氨蝶呤常用于防止使用生物制剂的ADA发生。那么，在难治性痛风患者中甲氨蝶呤联用聚乙二醇化酶是否可以达到意想不到的治疗效果呢？
张学武教授分享了一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，该研究确定了甲氨蝶呤联合聚乙二醇化酶治疗难治性痛风患者的疗效。
研究发现，与聚乙二醇化酶联合安慰剂治疗的患者相比，聚乙二醇化酶联合甲氨蝶呤治疗6个月的持续降尿酸反应率显著增高。治疗第6个月，没有新的安全问题被发现，且使用甲氨蝶呤的IR发生率明显更低。[4]
最后，张学武教授总结到，同时患有严重的心血管事件、肾功小自考一般是委托有资质的助学单位进行招生。02如何报名小自考？小自考一般是通过学校或者助学机构报名，注册个人考籍信息，统考和校考成绩可以在自考管理系统中查看。小自考一年有五次考试机会。相较于大自考一年只有三次的考试机会，小自考每年增加了两次校考机会，那么加起来一年有五次考试机会。从而使报考小自考的考生可以更快完成所有考试，毕业时间最快可缩短为1.5年！能不全等复杂的痛风患者如何降尿酸治疗，已成为痛风领域的重大难题。
可从小剂量开始，探索性地增加降血尿酸药物剂量，以达到相对平衡，也期待更多药物及临床试验来解决这些难题。
专家简介
张学武 教授
北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫研究所教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师。中华医学会风湿病学分会全国常务委员，中华医学会北京市风湿病学分会常务委员。中国医师协会风湿病学分会全国常务委员及骨质疏松学组秘书长，中国医师协会北京市风湿病学分会副理事长。中国康复医学会骨与关节及风湿病学分会全国常务委员。
参考文献：
[1] Neilson J, Bonnon A, Dickson A, et al. Gout: diagnosis and management-summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2022,凡获得NCRE二级C语言程序设计(笔试和上机)合格证书者，可以免考高等教育自学考试中的“高级语言程序设计”(包括笔试(00342)和实践(00343))课程;自考本科毕业需要几年时间自学考试报名不需要预科学历，但本科阶段申请文凭的前提是考生必须有外科学历，否则即使通过所有科目考试，考生也不能正常毕业。378:o1754.DOI:10.1136/bmj.o1754.
[2] Tedeschi S K, Huang W, Yoshida K, et al. Risk of cardiovascular events in patients having had acute calcium pyrophosphate crystal arthritis[J]. Ann Rheum Dis, 2022.DOI:10.1136/annrheumdis-2022-222387.
[3] Pontremoli R. The role of urate-lowering treatment on cardiovascular and renal disease: evidence from CARES, FAST, ALL-HEART, and FEATHER studies[J]. Curr Med Res Opin, 2017,33(sup3):27-32.DOI:10.1080/03007995.2017.1378523.
[4] Botson J K, Tesser J, Bennett R, et al. Pegloticase in Combination With Methotrexate in Patients With Uncontrolled Gout: A Multicenter, Open-label Study (MIRROR)[J]. J Rheumatol, 2021,48(5):767-774.DOI:10.3899/jrheum.200460.
本文审核 | 张学武教授
责任编辑 | 卡带
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